Klachtenformulier Uw klacht: Datum: Aanhef: Voorletters en achternaam: Straatnaam en huisnummer: Postcode en woonplaats: E-mailadres: Telefoonnummer: Indien van toepassing naam begeleider: Evt. Relatie tot cliënt Heeft u de klacht ook bij de persoonlijke begeleider of teammanager ingediend? JA NEE Indien ja; gelieve toe te lichten bij wie dit is gemeld en hoe dit is opgepakt. Omschrijving van uw klacht of ongenoegen: Ondertekening: Hierbij verklaar ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld. Ook geef ik (namens de cliënt) toestemming om alle benodigde informatie in te zien om de klacht naar behoren te kunnen behandelen.
